FICHE D'INSCRIPTION

&nbs= p; &= nbsp; &nbs= p; FICHE D'INSCRIPTION &nbs= p; &= nbsp; &nbs= p; JOURNEES DE FORMATION &nbs= p; &= nbsp; &nbs= p; 14 JUIN et 15 JUIN 2= 007		&nbs= p;

&nbs= p; "ROLE ET FONCTION DES COMMISSIONS MEDICALES D'ETABLISSEMENT DANS LES ETABLISSEM= ENTS PUBLICS DE SANTE" A retourner à := Dr Alain PIDOLLE Clinique de Psychologie Médicale BP 20230 57372 PHALSBOURG CEDEX= Tél. : 03.87.03.07.00 - Fa= x : 03.87.03.07.01 NOM : __________________________________________ Prénom : __________________________________________ Fonction : __________________________________________ Adresse Professionnelle : __________________________________________________ _________________________________= __________________________________ _________________________________= __________________________________ Tél. : _________________ Fax : ___________________ S'inscrit au stage résidentiel ¨ non résidentiel <= span style=3D'font-size:14.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt;font-family:Wingdings; mso-ascii-font-family:Arial;mso-hansi-font-family:Arial;mso-char-type:sym= bol; mso-symbol-font-family:Wingdings'>¨ Ci-joint : Un chèque banca= ire de __________ € &nbs= p; ¨<= /o:p> &nbs= p; Une convention de Formation &nbs= p; &= nbsp; ¨<= /o:p> Date et Signature : Attention : l'inscription ne s= era effective qu'accompagnée d'un règlement &nbs= p; ou de la convention de formation ci-jointe.<= /o:p>		ASSOCIATION NATIONALE DES PSYCHIA= TRES PRESIDENTS ET VICE-PRESIDENTS DES COMMISSIONS MEDICALES D'ETABLISSEMENT DES CENTRES HOSPITALIERS N° Formateur : 11752300475= Président : Docteur Alain PIDOLLE CONVENTION DE FORMATION Entre : L'Association Nationale d= es Psychiatres Présidents et Vice-Présidents des Commissions Médicales d'Etablissement des Centres Hospitaliers. Et le Centre Hospitalier de : Il est convenu ce qui suit : Article 1 : L'Association des Présidents et Vice-Présidents de CME orga= nise une formation intitulée "Rôl= e et Fonction des Commissions Médicales d'Etablissement dans les Etablissements Publics de Santé". Cette formation débu= tera le 13 juin 2007 au soir jusqu'au 16 juin au matin, et accueillera : = Le Docteur Article 2 : La formation abordera les thèmes prévus au programme. Article 3-1 : Le coût de la formation s'élève à 520 € TTC par participant pour le<= /o:p> stage résidentiel. Cette s= omme comprend les frais pédagogiques(rémunération des animateurs) ainsi que l'hébergement et la pension complète (1).= Article 3-2 : Le coût de la formation s'élève à 370 € TTC par participant pour le= stage non résidentiel. Cet= te somme comprend les frais pédagogiques ainsi que<= /p> les déjeuners des 14 et 15 juin 2007 (1). Article 4 : Le paiement sera effectué dès réception de la facture par virement<= /p> bancaire à l'ordre de : AS= S. PRESIDENTS ET V/PDTS – La Poste - Agence de Châlons-en-Champagne - R= IP : 20041 01002 0457064J023 27. Article 5 : L'association est couverte en matière de responsabilité civ= ile. Phalsbourg, le 13 mars 2007 = ; &nbs= p; Le Directeur d'Etablissement pour l'association Docteur A. PIDOLLE (1) Rayez la mention inutile.

&nbs= p; &= nbsp; &nbs= p; 14 JUIN et 15 JUIN 2= 007

N° Formateur : 11752300475=