Conférence nationale des directeurs de centre hospitalier

Conférence nationale des présidents de cme de centre hospitalier

Conférence nationale des présidents de cme de centre hospitalier spécialisé

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Même si le concept et quelques réalisations expérimentales sont antérieures, le pôle est aujourd'hui étroitement lié à la mise en place de la nouvelle gouvernance hospitalière.

 

L'ancien ministre Jean-François MATTEI en a fait une idée majeure dans son discours fondateur du 26 juin 2003 et le projet d'ordonnance en cours de finalisation lui donne une traduction législative.

 

Cette future formalisation ne donne pas pour autant une réelle définition du pôle. Le pôle n'est pas une fin en soi. Il est un moyen pour atteindre un objectif en référence à quelques mots-clés : simplification et décloisonnement de l'organisation interne des hôpitaux, contractualisation et responsabilisation, délégation de gestion et intéressement. Sachant qu'au bout du compte l'objectif est d'améliorer la qualité de la prise en charge du patient par une plus grande cohérence et une meilleure efficience.

 

Le champ de la réflexion étant ainsi cerné, la mise en oeuvre concrète implique de répondre à trois questions principales :

 

·          Quelle logique pour la constitution des pôles ?

·          Quelle contenu pour le contrat de pôle ?

·          Quelles règles pour le fonctionnement interne du pôle ?

 

Les réponses à ces questions ne peuvent pas ignorer les autres volets d'une politique hospitalière réformée que ce soit le mode d'allocation des ressources ou la mise en oeuvre de l'évaluation.

 

 

 

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1.     Quelle logique pour la constitution des pôles ?

 

Il est posé en principe que le pôle est un espace d'organisation des soins ou d'activités concourrant aux soins. Pour optimiser les ressources mises en oeuvre, cet espace doit être d'une dimension suffisante. Il ne saurait donc être question d'opposer une logique médicale et une logique de gestion, mais bien de trouver un point d'équilibre entre ces deux approches, de telle sorte que le pôle apporte réellement une valeur ajoutée.

 

 

1.1.  La cohérence médicale et soignante

 

Celle-ci doit être définie dans le projet de prise en charge du patient, réunissant le projet médical et le projet de soins, et constituant l'épine dorsale du projet d'établissement. La diversité de la taille, des missions mais aussi de l'histoire des établissements empêche toute modélisation à portée universelle.

 

D'autant plus qu'il n'est ni choquant ni inutile de prendre en compte également la personnalité et les compétences spécifiques des hommes et des femmes en place.

 

Quoiqu'il en soit, une concertation préalable approfondie est nécessaire. De manière pragmatique, on pourra partir de ce qui existe déjà (fédérations et/ou départements par exemple)

 

Divers types de découpage peuvent donc être envisagés du plus rustique (par grand groupe de disciplines) au plus sophistiqué (intégrant par exemple une logique matricielle). En tout état de cause, le choix dépendra des orientations stratégiques retenues en matière de politique médicale.

 

Les logiques sont donc nécessairement multiples :

 

·          segmentation par pathologie ou groupe de pathologies,

·          regroupement par type de prise en charge,

·          réorganisation entre services cliniques et services prestataires (dits "medico-techniques"),

·          cohérence géographique (notamment pour les établissements multi-sites).

 

La mise en place d'un pôle se décline dans le temps avec la définition d'étapes précédant l'atteinte de l'objectif final. Il convient ainsi de prévenir tout risque de déstabilisation et de gérer certains préalables : adaptation du système information, restructuration architecturale, période de transition dans l'exercice des responsabilités médicales.

 

 

 

La plus pertinente des logiques ne garantira pas en elle-même la cohérence de la prise en charge du patient. En effet, l'organisation en pôle reste principalement une organisation verticale. D'où d'ailleurs la crainte de certains de voir s'ériger de nouvelles féodalités dirigées par de nouveaux mandarins.

 

Il est donc indispensable de veiller également à une organisation horizontale garantissant le parcours du patient entre les pôles.

La notion de pôle doit donc être complétée par celle de filière, coordonnant le suivi des patients dans les pathologies les plus 'multipolaires" comme par exemple le cancer ou le diabète.

 

L'émergence de la notion de projet médical du territoire pose la question de la limitation de l'organisation des pôles à l'intérieur des établissements.

 

Le pôle peut-il être interhospitalier ? Faut-il s'en tenir à la fédération interhospitalière ? ou encore s'orienter plutôt vers le groupement de coopération sanitaire ?

 

 

1.2.  La cohérence gestionnaire

 

Pour que la déconcentration, voire la décentralisation de l'utilisation des moyens alloués contractuellement aux pôles ait un sens, il est indispensable que ceux-ci disposent d'une taille suffisante. Là aussi la notion de masse critique ne sera pas exactement la même d'un établissement à l'autre. La recherche de l'homogénéité quantitative ne doit pas conduire à une hétérogénéité qualitative.

 

Dans la mesure du possible, il est recommandé d'éviter une trop grande disparité dans la taille des pôles.

 

Il faudra donc tenir compte d'éléments aussi "basiques" que le nombre de lits et places et le nombre d'agents. En effet, le pôle doit permettre une mutualisation des moyens que le morcellement en services avait tendance à empêcher.

 

 

1.3.  Quelques questions préalables...

 

D'autres interrogations surgissent inévitablement au moment de la constitution des pôles :

 

·          celle de leur "durée de vie" : les réformes se succèdant, les calendriers et les échéances se téléscopent : SROS, autorisation d'activités, projets d'établissement, contrat d'objectifs et de moyens et peut-être aussi en l'espèce durée du mandat des chefs de service.

Ceci étant, la vie d'un pôle ne saurait être inférieure, sauf situation exceptionnelle, à celle d'un projet d'établissement.

Une pérennité plus grande est même sans doute souhaitable, le principal facteur de changement devrait en fait se situer dans l'évolution du mode de prise en charge des patients.

 

·          une deuxième question est fournie par le mode d'adhésion à la constitution des pôles. Bien sûr, celle-ci relève du projet d'établissement arrêté par le conseil d'administration après avis des instances consultatives et demain sur proposition du conseil exécutif. Cette réponse lapidaire n'est pourtant pas suffisante. La stabilité et le bon fonctionnement de la nouvelle structure nécessitent un minimum d'adhésion de ses composantes.

On pourrait parler alors de "volontariat dirigé".

 

·          la troisième question, corollaire de la précédente concerne l'exhaustivité et l'exclusivité de l'organisation en pôle.

En d'autres termes, si l'on part des services actuels, doivent-ils tous se regrouper en pôle et un même service peut-il appartenir à plusieurs pôles ? Les réponses proposées sont les suivantes :

 

à      si la généralisation de l'organisation en pôle doit être obtenue à terme, elle peut s'étaler dans le temps, en principe la durée d'un projet d'établissement,

 

à      si l'appartenance "multipolaire" parait compliquée à mettre en oeuvre, on peut imaginer la formule d'un service intégré dans un pôle ayant un statut de "membre associé" d'un autre pôle.

 

Des dispositions particulières peuvent être prises pour intégrer les "petites minorités" (service ou activité à taille réduite) ou tenir compte du caractère transversal de structures spécifiques (DIM, santé publique, vigilance et gestion des risques, qualité/accréditation).

 

1.4.  ... et une question finale

 

Pour que le pôle constitue un niveau opérationnel tant dans la prise en charge du patient que dans la mise en oeuvre des ressources, il ne saurait simplement se réduire à une strate supplémentaire fut-elle décisionnelle.

 

Pour que le pôle constitue réellement un espace de liberté dans lequel se concrétise une gestion décentralisée, il ne peut que transcender la notion de service. Le débat sur la disparition à terme des services ne doit pas être éludé. Sachant qu'il s'accompagne d'une perspective de revalorisation de la notion d'unité fonctionnelle à qui on accorderait enfin un véritable fondement médical.

 

 

L'évolution de l'accréditation fait d'ailleurs de l'unité fonctionnelle le lieu privilégié d'évaluation des pratiques professionnelles. A terme, l'organisation interne du pôle pourrait être fondée sur la notion d'entité médicale de spécialité qui se substituerait aux deux notions actuelles de service et d'UF.

Si dans une période de transition, le service peut être maintenu comme point de repère, ceci ne doit pas conduire à la constitution d'un mille feuilles dans lequel le pôle ne serait qu'une couche de plus.

 

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2.     Quel contenu pour le contrat de pôle ?

 

Le contrat de pôle constitue la déclinaison interne du contrat d'objectifs et de moyens signé par l'établissement avec l'Agence Régionale de l'Hospitalisation.

Il est donc de même nature. Il vise à définir les objectifs du pôle pendant la durée d'exécution du projet d'établissement et à lui allouer les moyens en conformité avec la programmation pluriannuelle des investissements et l'état annuel prévisionnel des recettes et des dépenses d'exploitation.

 

Dans ce cadre, le contrat décrit les conditions de délégation de la gestion des moyens et aborde donc la question de l'intéressement.

 

2.1.  Contrat et projet d'établissement

 

Si le contrat décrit l'espace de liberté du pôle (engagement de la direction) il lui confie également la part de réalisation du projet d'établissement qui lui incombe et l'obligation de rendre compte de l'usage fait des ressources déléguées (engagement du pôle).

 

Il faut être conscient que l'organisation en pôle comporte un risque de balkanisation paradoxalement plus important que l'organisation actuelle en services. En effet, la réforme peut conduire à la constitution "d'états balkans" certes moins nombreux, mais du coup plus forts.

 

Le contrat doit donc veiller à la cohérence d'une politique d'établissement plus participative mais non moins solide. Ainsi on veillera à l'engagement du pôle dans les démarches transversales : vigilances, relations avec les usagers, maîtrise de la prescription, politique de formation, recherche clinique, partenariat avec les autres structures et professionnels de santé, etc...

 

De manière générale, le pôle fonctionne selon les règles communes à l'établissement notamment en matière de politique sociale et de gestion des ressources humaines.

 

Il transmet les informations réglementaires et / ou contractuellement convenues permettant le suivi et le bilan de l'exécution du contrat, à travers des indicateurs eux aussi fixés d'un commun accord.

Ce fort ancrage du pôle dans la politique d'établissement n'est pas exclusif de la mise en oeuvre d'un projet spécifique au pôle, bien au contraire puisque le contrat a aussi pour objet d'allouer au pôle les moyens nécessaires à sa réalisation. Le contrat ne saurait être léonin. Et si l'organisation en pôle constitue une évolution profonde de la culture médicale hospitalière, elle remet aussi en cause une culture gestionnaire fondée sur un centralisme parfois peu démocratique.

 

 

2.2.  Le champ de la délégation

 

La dénomination dite de "délégation de gestion" ne doit pas conduire à une ambiguïté : la délégation porte sur la mise en oeuvre des ressources allouées et non sur les tâches de gestion elles-mêmes. C'est d'ailleurs pour cette raison qu'il n'apparaît pas nécessaire a priori d'affecter à chaque pôle un cadre administratif comme cela est quelquefois suggéré. Par contre, il est indispensable que la direction et les services administratifs et logistiques s'organisent de telle sorte que leur accessibilité par les pôles soit simple et lisible.

 

Pour ces diverses raisons il est proposé de substituer la notion de "délégation de management" à celle de "délégation de gestion". Il apparaît ainsi plus clairement que l'autonomie du pôle s'exerce dans l'organisation de la production des soins par l'optimisation des ressources qui lui sont allouées pour atteindre les objectifs fixés.

 

Le débat sur la valeur juridique du contrat doit être évacué. La gestion d'un éventuel conflit entre les co-signataires ne peut certainement pas se régler devant un tribunal administratif.

 

De même il n'est pas souhaitable d'aller vers une délégation de signature dans les domaines des attributions propres du directeur (autorité investie du pouvoir de nomination, personne responsable des marchés). Une telle délégation placerait le chef de pôle sous l'autorité hiérarchique du directeur, situation contradictoire avec une logique contractuelle.

 

Les ressources humaines constituent une part essentielle du champ de la délégation. Le contrat devra aborder tous les aspects de la politique du personnel, y compris médical : détermination des ressources (effectif-cible), recrutement (profil de poste et affectation), mouvements internes, gestion des quotités de temps de travail, remplacements de courte, moyenne et longue durée, formation continue, évaluation.

 

Deux points doivent être fondamentalement éclaircis :

 

§         latitude du pôle dans l'organisation du travail par rapport au rôle du CTE et des syndicats (transfert de "compétence" du CTE au conseil de pôle ?)

 

 

§         autorité du chef de pôle sur l'encadrement et le personnel soignant par rapport à l'actuelle "hiérarchie infirmière" (recentrage du rôle de la coordination générale des soins vers des missions plus fonctionnelles et plus transversales ?).

 

La question des ressources matérielles même si elle est moins sensible ne doit pas être négligée.

 

En matière d'investissements, le contrat de pôle reprendra les plans arrêtés au niveau de l'établissement : travaux, équipements médicaux, hôteliers, logistiques et informatiques. Le pôle sera le lieu de recensement et de priorisation des choix.

 

Les fournitures et les consommables médicaux ainsi que les actes d'imagerie et de biologie devront faire l'objet de contrats spécifiques avec les pôles prestataires sur la base du respect des bonnes pratiques.

 

Enfin les fournitures et consommables hôteliers ainsi que les petits travaux seront traités par délégation d'enveloppes annuelles.

 

 

2.3.  Et mon "budget", monsieur le directeur ?

 

Cette question en appelle plusieurs autres, plus précises :

 

§         le budget du pôle comporte-t-il l'ensemble des dépenses, tous groupes confondus ?

§         quelle fongibilité entre les groupes de dépenses ?

§         comment sont ventilées les ressources allouées à travers les tarifs des GHS et qui ne rémunèrent pas les seules activités du pôle (séjours "multipolaires", pôles "prestataires") ?

§         comment est définie la marge d'intéressement ?

§         dans les dépenses d'investissement, quelle part pour les choix du pôle par rapport au plan d'équipement médical de l'établissement ?

 

Si les réponses précises appartiennent à chaque établissement deux repères peuvent néanmoins être posés :

 

§         il ne saurait y avoir de rapport mécanique entre tarification à l'activité et budget de pôle

§         les modalités d'intéressement qu'introduira le contrat de pôle ne sauraient effacer la solidarité à l'intérieur d'un budget qui restera un budget d'établissement.

 

La transparence dans l'allocation des ressources aux pôles est indispensable à la réussite de la réforme.

 

La comptabilité analytique est un outil de cette transparence.

 

Les espaces de liberté sont là pour permettre au pôle d'atteindre ses objectifs. Ils doivent être définis de manière réaliste et ne peuvent faire abstraction d'un environnement réglementaire et financier dont le poids ne va malheureusement pas s'alléger. Les conditions actuelles de mise en oeuvre de la T2A font craindre une absence de lisibilité peu favorable à une politique de projets. C'est pourtant autour de ces projets fixés avec les pôles que doit se décliner leur management y compris dans la dimension de l'intéressement.

 

Une fois cette démarche consolidée, il pourrait cesser d'être iconoclaste de parler d'intéressement individuel. La réforme du statut des praticiens hospitaliers est l'occasion d'aborder cette vision de la modulation des rémunérations, que la prime de service de la fonction publique hospitalière permet par ailleurs de mettre en oeuvre (au moins virtuellement).

 

3.     Quelles règles pour le fonctionnement interne du pôle ?

 

Une fois l'ordonnance promulguée ces règles feront l'objet d'un décret d'application dont le projet est déjà connu, du moins en ce qui concerne la composition du conseil de pôle. Celle-ci ne diffère pas fondamentalement du conseil de service, la différence essentielle étant introduite par la mise en place d'un processus de désignation des membres par élection.

 

Ce changement est positif car le mode actuel de désignation des membres des conseils de service est certainement une des causes du relatif échec de ces structures.

 

 

3.1.  Le conseil de pôle, outil d'une démarche participative

 

On peut reprocher au débat sur la nouvelle gouvernance d'être quasi exclusivement consacré à une question de pouvoir entre directeurs et médecins notamment autour du conseil exécutif.

 

Or, que sont les pilotes sans équipage ? Les conseils de pôle doivent être le lieu d'expression des membres de l'équipage avec une place spécifique reconnue aux cadres. Là aussi il faut tirer les enseignements mitigés du fonctionnement des conseils de service. Il sera donc exigé un avis obligatoire du conseil de pôle sur les orientations du pôle et les modalités de leur mise en oeuvre.

 

La réussite du pôle dépendra également de la collégialité médicale qui s'y exercera. C'est la raison d'être d'un conseil médical de pôle qui devrait regrouper au moins tous les praticiens hospitaliers.

 

L'implication de l'ensemble de la communauté médicale dans le changement passe par une telle structure.

 

 

3.2.  Organigramme et pilotage du pôle

 

Démarche participative ne signifie pas utopie autogestionnaire.

 

La structure du pôle sera précisée par un organigramme de l'encadrement médical et soignant définissant les champs de compétence et les attributions de chacun.

 

La question des missions et des pouvoirs du chef de pôle est centrale. Le projet d'ordonnance ne lève pas l'ambiguïté du rôle respectif du chef de pôle et des chefs de service. Il y a là un facteur de blocage majeur. Il appartiendra donc à chaque établissement de gérer cette '"concurrence" et peut-être même faudra-t-il la gérer différemment à l'intérieur de chaque pôle.

 

Le problème de l'autorité médicale du chef de pôle concerne l'ensemble des praticiens hospitaliers du pôle.

 

A défaut d'une réponse hiérarchique, il faudra au moins régler les aspects fonctionnels. Les réponses seront-elles apportées par la négociation statutaire débutante ? La mise en place d'une contractualisation de l'engagement local d'un praticien hospitalier apporterait une approche plus objective autour de l'évaluation de l'activité et des pratiques.

 

La question de l'autorité du chef de pôle sur le personnel soignant à travers le cadre du pôle n'est pas moins délicate dans la mesure où elle remet en cause l'organisation de la hiérarchie actuelle.

 

On pourrait atteindre là le cœur des obstacles au changement. Seul un mode de management fondé sur le contrat et l'évaluation permettra de contourner la difficulté.

 

De telles pratiques ne s'improvisent pas. Elles devront s'acquérir à partir d'une politique de formation commune médecins-cadres.

 

Il n'est toutefois pas souhaitable que se constitue un corps professionnalisé de praticiens hospitaliers gestionnaires. Il faut réfléchir également à la prévention du cumul des mandats. Quid par exemple de l'incompatibilité des fonctions de chef de pôle et de président de CME ? Il conviendra de s'en remettre aux limites que la réglementation fixera sachant qu'il faut intégrer aussi les contraintes de la démographie médicale.

 

 

 

4.     Et la psychiatrie ?

 

Le projet d'ordonnance fait une place à part à la psychiatrie en donnant au secteur la légitimité d'un futur pôle et en rappelant la spécificité statutaire des chefs de service de psychiatrie.

 

La psychiatrie ne doit pas pour autant rester en marge de la nouvelle gouvernance.

 

A maints égards on peut même considérer que la pratique sectorielle contient certains prémisses de la logique polaire (prise en charge globale et multiprofessionnelle du patient).

 

 

 

 

 

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