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SUJET : VAP PMSI HOPITAL PSYCHIATRIE FINANCES

TITRE : Financement de la psychiatrie: la piste de la classification médico-économique sur la base des groupes homogènes de séjour écartée

(Par Hélène MAUDUIT)

PARIS, 21 octobre (APM) — La piste de la classification médico-économique par groupes homogènes de journée (GHJ) comme base de financement des établissements et services psychiatriques semble écartée au vu des résultats du recueil de données de juin 2004, a-t-on appris de sources professionnelles.

L’Agence technique de l’information hospitalière (ATIH) conclut dans le rapport sur l’expérimentation 2004, dont APM a eu copie, que la classification médico-économique fondée sur les caractéristiques médicales et sociales des patients n’est pas viable.

Le recueil de juin 2004, après celui de 1998, correspond à “la phase de vérification et de validation de la classification avant de conclure en termes d’opportunité et de faisabilité”.

Il devait “tester le pouvoir explicatif de chaque variable du recueil d’information sur la formation des coûts, de vérifier l’homogénéité des coûts à l’intérieur de chaque GHJ et de tester le pouvoir explicatif de la classification sur la variance des coûts”.

Il est fondé sur les données de 74 établissements expérimentateurs pour l’hospitalisation à temps complet et de 57 établissements pour l’hospitalisation à temps partiel.

L’ATIH conclut que “les résultats peuvent difficilement conduire à l’élaboration d’une nouvelle classification”.

Les résultats ne permettent pas d’établir un lien entre GHJ et coûts de prise en charge, indique l’ATIH. En hospitalisation à temps complet, la part de variance expliquée (PVE) des GHJ atteint seulement 6% et 17% pour l’hospitalisation à temps partiel, deux performances qualifiées de “très faibles” et inférieurs à ceux de 1998 (22%), même si les deux expérimentations ne sont pas totalement superposables.

Les résultats de l’expérimentation, présentés mi-septembre devant le comité de pilotage de la valorisation à l’activité (VAP) et devant le comité consultatif associé, n’ont pas vraiment surpris les participants joints par l’APM.

“Nous avions dit, dès le départ, que cette approche ne serait pas adaptée. L’ATIH a eu l’honnêteté de reconnaître l’échec de cette démarche”, a déclaré à l’APM le Dr Marie-Thérèse Loriant (centre hospitalier Montperrin d’Aix-en-Provence), représentante de la conférence des présidents de commissions médicales d’établissements de centres hospitaliers spécialisés (CME de CHS) en psychiatrie.

“Les médecins le savaient intuitivement. Deux patients qui ont les mêmes caractéristiques sociales et le même mode de prise en charge ne vont pas répondre de la même façon. La différence tient au milieu familial, au consentement aux soins et de la qualité de la relation avec le patient. C’est un problème qui existe avec tous les patients qui ont une maladie chronique”, souligne-t-elle.

“Nous étions nombreux à penser que ce système n’était pas pertinent. Mais une partie de l’administration s’était accrochée à ce modèle, calquée sur les groupes homogènes de séjour du PMSI de court séjour”, indique Jacques Marescaux, directeur de l’Elan retrouvé (Paris), représentant de la Fédération des établissements d’hospitalisation et d’assistance privés (Fehap)

“En psychiatrie, toutes les actions ne sont pas en relation directe avec un patient. C’est le cas par exemple d’un infirmier affecté par un secteur auprès de maisons de retraite. Il va venir en soutien aux établissements, en donnant ses conseils, en aidant à une orientation vers un centre médico-psychologique si des troubles apparaissent chez un pensionnaire. De même, la fonction d’accueil dans un CMP ne peut pas être imputé à un patient”.

Le délégué général adjoint de la Fédération hospitalière de France (FHF), David Causse, estime que le contexte spécifique à la psychiatrie explique la difficulté de la démarche. “Il faut noter que, à l’étranger, aucune tentative de classement médico-économique en psychiatrie n’a été menée à son terme”.

“L’expérimentation amène à la conclusion que les caractéristiques médicales et la notion de diagnostic en psychiatrie ne sont pas prédicteurs de la charge de soins”.

VERS UN RECUEIL DE DONNEES UNIQUE

L’absence de corrélation ne condamne pas pour autant le questionnaire utilisé pour le recueil de données, soulignent ces acteurs.

L’ATIH a été chargée de mener un groupe de travail sur “la généralisation d’un système d’information médicalisé et standardisé en psychiatrie”. La première réunion de ce groupe est prévue le 15 novembre et la mise en place du nouveau questionnaire est prévue pour juillet 2006.

Les acteurs s’accordent pour dire que le recueil de données doit être unifié et simplifié, entre les trois questionnaires existants, la fiche patient, le questionnaire PMSI et le recueil des statistiques d’activité des établissements (SAE). Le recueil sur une base hebdomadaire est jugé trop lourd et inadapté.

“Ces résultats n’invalident pas le travail qui a été effectué pour la construction du questionnaire. Il y a des enseignements à tirer en termes de simplification. Il faut garder le cap de la description de l’activité”, souligne David Causse.

“Même si la classification n’est pas bonne, les informations recueillies à la base sont très utiles, y compris pour la gestion interne. Même s’il a été beaucoup critiqué, ce questionnaire ne prend pas beaucoup plus de temps que la fiche patient”, estime Jacques Marescaux.

“Il faut simplifier certains items et, comme le recueil hebdomadaire prend trop de temps, il faut penser à un recueil par séjour ou seulement quand il y a une modification de la prise en charge”, estime-t-il.

Les travaux d’élaboration de la VAP se poursuivent pour aboutir à un mode d’allocation budgétaire. Plusieurs scénarios d’étude ont été mis à l’étude depuis février (cf. dépêche APM MLIACOO3).

Une tarification au prix de journée pour des prises en charge spécifiques (unité pour malades difficiles, gérontopsychiatrie, unité pour adolescents en crise) est envisagée mais également un financement global pour certaines missions, sur le modèle des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (Migac) en médecine-chirurgie-obstétrique (MCO).

Pour la FHF, le mode d’allocation budgétaire des établissements psychiatriques doit être principalement fondé sur la population desservie par zone géographique.

“Les résultats de l’expérimentation donnent plus de valeur aux propositions alternatives présentées en décembre 2004 par la FHP, l’Association des directeurs Adesm, la conférence CME-CHS et les associations d’usagers, Unafam et Fnapsy, reposant sur une répartition équitable sur la base de la population desservie”.

“La logique de financement doit être reliée aux populations nationale, régionale, départementale et sectorielle. Ce n’est pas une position conservatrice, cela impliquera des redistributions importantes”.

La Fehap et l’Union nationale interfédérale des oeuvres et organismes sanitaires et sociaux (Uniopss) défendent une allocation budgétaire en plusieurs strates, avec une enveloppe de type Migac et des tarifs pour certaines catégories d’unités d’hospitalisation (géronto-psychiatrie, unité de crise par exemple) et éventuellement certaines activités ambulatoires, avec des modulations liée au volume d’activité.

“Il faut prévoir une part d’incitation à l’activité. Ce qui se fait pour les urgences en hôpital est intéressant pour des structures comme les centres médico-psychologiques, avec un forfait différent selon le nombre de passages et une rémunération marginale pour chaque passage”.

Marie-Thérèse Loriant souligne pour sa part l’urgence à aboutir à une nouvelle allocation de ressources pour les hôpitaux psychiatriques.

“Il est absolument indispensable d’aboutir car, actuellement, les hôpitaux psychiatriques fonctionnent avec un mode budgétaire sur le modèle de la T2A mais sans T2A. Nous sommes inquiets pour les prochaines campagnes budgétaires, alors que notre activité augmente fortement”.

hm/co/APM polsan

HMIJBOO1 21/10/2005 09:38 ACTU